J Clin Psiquiatría 2021;82(5):21ed14213
Para citar: Goldberg JF. ¿Cómo debería responder la psiquiatría a las actitudes antivacunas de la COVID-19?
J Clin Psiquiatría . 2021;82(5):21ed14213.
Para compartir: https://doi.org/10.4088/JCP.21ed14213
© Copyright 2021 Physicians Postgraduate Press, Inc.
a Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York, Nueva York
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Autor para la correspondencia: Joseph F. Goldberg, MD, 128 East Ave, Norwalk, CT 06851 (
[email protected]).
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Kels y Kels
PAGSLas crisis de salud pública no suelen caer dentro del ámbito directo de la psiquiatría. Desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, los psiquiatras se han ocupado principalmente de la depresión, la ansiedad, el aislamiento, el duelo y la pérdida, el manejo del estrés, el trauma y el trastorno de estrés postraumático, el afrontamiento, el autocuidado, el uso de sustancias y el agotamiento. El sentimiento colectivo del mundo finalmente se volvió optimista después de que las vacunas contra el COVID-19 obtuvieran el estado de autorización de uso de emergencia de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. en diciembre de 2020, después de lo cual, las muertes y el número de casos se desplomaron mientras las restricciones de actividad se fueron levantando gradualmente. Ahora, ha surgido una nueva crisis de salud pública de COVID-19, ya que esas tendencias se revirtieron abruptamente, ya que un número sustancial de personas elegibles se niegan a vacunarse. Los fundamentos psicológicos y de salud mental del rechazo a la vacuna merecen nuestro examen.
Las dudas del público sobre la seguridad y la eficacia de las vacunas están lejos de ser nuevas, e inyectar una dosis de pensamiento catastrófico puede amplificar fácilmente el miedo. Cabe destacar que, en 1998, Wakefield et al 1 observaron 8 casos de autismo después de la inmunización infantil contra el sarampión/paperas/rubéola (MMR) y propusieron una asociación causal. Una protesta pública posterior involucró más llamadas contra las vacunas que por el rigor científico para diferenciar la causa de la coincidencia. A pesar de que extensos estudios de casos y controles y de cohortes finalmente desmintieron un vínculo causal entre las vacunas infantiles y el autismo, 2 esos esfuerzos hicieron poco para disipar las creencias persistentes entre los subgrupos que seguían interesados en oponerse a la vacuna.
La "vacilación" de la vacuna cae a lo largo de un espectro de intensidad y conlleva su propio diagnóstico diferencial. Algunas personas pueden evitar el concepto de vacunas o la relevancia de la experiencia médica porque sobrestiman erróneamente su capacidad para evaluar su propia seguridad médica. Conocido en psicología social como el efecto Dunning-Kruger, este fenómeno describe una percepción errónea de una competencia superior a la real por parte de personas que no son conscientes de su propia escasez de conocimientos y experiencia. Como ejemplo, un estudio inédito del MIT 3 que analizó las publicaciones en las redes sociales encontró que los defensores de las vacunas a menudo profesaban una alta alfabetización científica, pero extraían interpretaciones de datos alternativas de las de las principales autoridades sanitarias sobre los riesgos de infección por COVID-19.
Vaccines can serve as the object of projection. Vague uncertainties about their safety can intensify and transform into a more florid paranoid stance. Paranoia can become an organizing, clarifying force in the face of perceived threat, but it too can escalate with contagion to stoke fears among the confused, uninformed, or uncertain. Vaccines may then come to embody an incomprehensible threat that surpasses the COVID-19 virus itself, perceived as a toxic bioweapon inflicted by ruthless authoritarians with persecutory intent. Farther down the continuum of psychosis, paranoia can give way to magical thinking or quintessentially bizarre and implausible ideas (eg, “The vaccine makes people magnetic”). Without psychiatric commentary and guidance, how does the public at large comprehend breakdowns in reality testing?
Paranoia can spill into aggression when the perception of a threat intensifies.4 We then face a more nuanced clinical problem: when anti-vaxxers inflict wanton harm to others by causing viral spread, but cloak their actions in language about personal freedom (“my body, my choice”), should psychiatrists confront this as abject antisocial behavior, or instead try to save victims of the Dunning-Kruger effect from their own ignorance? Can it be both?
Short of a frankly antisocial lack of concern for inflicting harm on others, a more technically oppositional-defiant stance pertains to some vaccine refusers. “Do not tell me what I can or cannot do” is a politically conservative value against societal “mandates” per se, reflecting ideals about government decentralization. It collides with basic survival when the results encourage fatalities. Think opposition to drunk driving laws, seat belts, or smoking indoors. Perhaps vaccine mandates elicit stronger opposition and psychic horror because they literally involve forcible body penetration.
The decision to forgo vaccination, like any other medical procedure, presumes intact capacity to understand the nature of the intervention and its consequences. Capacity to understand a hazard can be diminished by erroneous preconceptions (eg, disavowing the morbidity and mortality of COVID-19, or having feelings of invincibility), mistrust of public health information (which unavoidably changes over time as the pandemic, the virus, and our understanding of both evolve), and desire to embrace misinformation as accurate if it conforms to one’s pre-held psychological narrative. Capacity can also be diminished by psychosis, cognitive rigidity, or nonpsychotic denial of reality (as when an angina patient refuses assessment, insisting he cannot possibly be having a heart attack). Psychiatrists should be able to differentiate vaccine refusal based on non-psychopathological grounds (eg, fear of needles; desire to first see results in more inoculants; faulty appraisals of one’s own risk for contracting COVID-19 and its potential for morbidity and mortality) from frank psychopathology. Fear of the unknown may transform caution into paranoia, growing into more elaborated idiosyncratic ideas that intensify anti-vax beliefs. The circumscribed, false fixed belief of likely harm from a medical procedure, despite evidence to the contrary, is captured in the
DSM-5 construct of delusional disorder.
“Mass hysteria” rather than “mass delusion” is the term colloquially invoked to describe culturally shared and sanctioned false beliefs among large groups in response to a perceived threat—a commonly cited example being the Salem witch trials. Perceived threats can foster cultish atmospheres, wherein leaders dominate psychologically vulnerable prospective members by claiming to offer protection from a perceived shared danger. “Promised protection” from the incomprehensible threat fosters a sense of psychological safety, intensified by the shared beliefs and feelings of like-minded members, who defend the cult itself from perceived outside threats.5 Witches, plagues, vaccines, or other perceived threats to one’s basic safety and well-being can all evoke either mistrust or paranoia, a matter differing by degree.
Psychiatrists should rightfully also explore a vaccine-hesitant patient’s past experiences that could prompt bona fide mistrust of the healthcare system. Apart from correcting factual misinformation about vaccine safety and efficacy, or assessing predispositions to paranoia or irrational anxiety, one hopes that our field is sensitized to patients’ first- or second-hand experiences with disenfranchisement of the underserved, structural racism, and the impact of historical debacles such as the Tuskegee syphilis project. Psychiatrists can listen, explore reasons for anti-vax attitudes with hypotheses but not biases, evaluate and validate reasons for possible wariness, and work to help overcome barriers to basic trust.
Psychiatrists perform a primary care role when asking patients about vaccination (akin to counseling patients about smoking cessation or wearing seat belts). They implicitly undertake capacity evaluations when they assess a patient’s understanding about vaccinations and potential reasons for refusal. In so doing, they essentially undertake two tasks: first, they distinguish levels of misunderstanding, which can range from faulty but correctable premises to frank paranoia; second, they dispel misinformation and provide the equivalent of informed consent, to the extent the patient is receptive. Depending on the situation, they may then explore ambivalence, address inconsistencies of logical reasoning, employ cognitive reframing, or pursue motivational interviewing. Such interventions hinge on recognizing the level of distortion or rigidity. Would it help a cult follower to point out how they have been manipulated, or would pointing out flaws in logical reasoning simply alienate them further from objective reality? Would it allay fears of outside control to empathize with fear itself, or is that unlikely to lead to healthier self-care? Can self-styled lay experts meaningfully entertain the arguments of designated health authorities? And finally, when people (regardless of their capacity) willfully refuse medical recommendations that endanger public safety—increasing exposure to children and others; facilitating further viral mutation into newer strains that can worsen the course of the pandemic—society must determine when its response justifies restricting human rights, as occurs for patients who refuse treatment after testing positive for tuberculosis.
In the admittedly unlikely event that someone with strong anti-vax attitudes would seek psychiatric consultation, all of the above features would come to bear. That means exploring cognitive flexibility versus rigidity as a broader feature; evaluating vulnerabilities both to psychosis and to distorted ideologies when facing primal fears; and addressing ambivalence about self-care and the ramifications of one’s actions on others. On a broader public health level, now is not the time for psychiatrists to remain professionally silent. We can share frank opinions, raise awareness, correct misinformation, encourage dialogue, counsel nonpsychiatric colleagues about distorted thinking, point out overt delusional ideation, link vaccine refusal with capacity assessments, identify psychopathy, and loudly voice our professional opinions in the national dialogue about restricted freedoms for those who willfully pose public health hazards.
Published online: August 24, 2021.
Potential conflicts of interest: Dr Goldberg has served as an advisor or consultant to BioXcel Therapeutics, Lundbeck, Otsuka, Sage, Sunovion, and Jazz; served on the speaker’s bureau for Allergan, Intracellular Therapies, Otsuka, and Sunovion; and received royalties from American Psychiatric Publishing, Inc, and Cambridge University Press.
Funding/support: None.
Acknowledgments: The author wishes to thank Dan Mierlak, MD, PhD; John C. Markowitz, MD; and Jennifer Finkel, MD, for their helpful comments during the development of the manuscript.
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REFERENCES
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1. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children.
Lancet. 1998;351(9103):637–641. Retracted in: 2010;375(9713):445.
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5. Rousselet M, Duretete O, Hardouin JB, et al. Membresía de culto: ¿qué factores contribuyen a unirse o salir?
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Kels y Kels
PAGSLas crisis de salud pública no suelen caer dentro del ámbito directo de la psiquiatría. Desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, los psiquiatras se han ocupado principalmente de la depresión, la ansiedad, el aislamiento, el duelo y la pérdida, el manejo del estrés, el trauma y el trastorno de estrés postraumático, el afrontamiento, el autocuidado, el uso de sustancias y el agotamiento. El sentimiento colectivo del mundo finalmente se volvió optimista después de que las vacunas contra el COVID-19 obtuvieran el estado de autorización de uso de emergencia de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. en diciembre de 2020, después de lo cual, las muertes y el número de casos se desplomaron mientras las restricciones de actividad se fueron levantando gradualmente. Ahora, ha surgido una nueva crisis de salud pública de COVID-19, ya que esas tendencias se revirtieron abruptamente, ya que un número sustancial de personas elegibles se niegan a vacunarse. Los fundamentos psicológicos y de salud mental del rechazo a la vacuna merecen nuestro examen,
Las dudas del público sobre la seguridad y la eficacia de las vacunas están lejos de ser nuevas, e inyectar una dosis de pensamiento catastrófico puede amplificar fácilmente el miedo. Cabe destacar que, en 1998, Wakefield et al 1 observaron 8 casos de autismo después de la inmunización infantil contra el sarampión/paperas/rubéola (MMR) y propusieron una asociación causal. Una protesta pública posterior involucró más llamadas contra las vacunas que por el rigor científico para diferenciar la causa de la coincidencia. A pesar de que extensos estudios de casos y controles y de cohortes finalmente desmintieron un vínculo causal entre las vacunas infantiles y el autismo, 2 esos esfuerzos hicieron poco para disipar las creencias persistentes entre los subgrupos que seguían interesados en oponerse a la vacuna.
La "vacilación" de la vacuna cae a lo largo de un espectro de intensidad y conlleva su propio diagnóstico diferencial. Algunas personas pueden evitar el concepto de vacunas o la relevancia de la experiencia médica porque sobrestiman erróneamente su capacidad para evaluar su propia seguridad médica. Conocido en psicología social como el efecto Dunning-Kruger, este fenómeno describe una percepción errónea de una competencia superior a la real por parte de personas que no son conscientes de su propia escasez de conocimientos y experiencia. Como ejemplo, un estudio inédito del MIT 3 que analizó las publicaciones en las redes sociales encontró que los defensores de las vacunas a menudo profesaban una alta alfabetización científica, pero extraían interpretaciones de datos alternativas de las de las principales autoridades sanitarias sobre los riesgos de infección por COVID-19.
Las vacunas pueden servir como objeto de proyección. Las vagas incertidumbres sobre su seguridad pueden intensificarse y transformarse en una postura paranoica más florida. La paranoia puede convertirse en una fuerza organizadora y esclarecedora frente a la amenaza percibida, pero también puede escalar con el contagio para avivar los temores entre los confundidos, los desinformados o los inseguros. Entonces, las vacunas pueden llegar a encarnar una amenaza incomprensible que supera al propio virus COVID-19, percibido como un arma biológica tóxica infligida por autoritarios despiadados con intenciones persecutorias. Más abajo en el continuo de la psicosis, la paranoia puede dar paso al pensamiento mágico o ideas esencialmente extrañas e inverosímiles (p. ej., "La vacuna hace que las personas sean magnéticas"). Sin comentarios y orientación psiquiátricos, ¿cómo comprende el público en general las fallas en las pruebas de realidad?
La paranoia puede convertirse en agresión cuando se intensifica la percepción de una amenaza. 4 Entonces nos enfrentamos a un problema clínico más matizado: cuando los anti-vacunas infligen daño sin sentido a otros al causar la propagación viral, pero encubren sus acciones con un lenguaje sobre la libertad personal ("mi cuerpo, mi elección"), ¿deberían los psiquiatras enfrentar esto como abyecto antisocial? comportamiento, o en su lugar tratar de salvar a las víctimas del efecto Dunning-Kruger de su propia ignorancia? ¿Pueden ser ambos?
Aparte de una falta de preocupación francamente antisocial por infligir daño a otros, una postura más técnicamente desafiante de oposición pertenece a algunos que se niegan a vacunarse. “No me digas lo que puedo o no puedo hacer” es un valor políticamente conservador contra los “mandatos” sociales per se, que refleja ideales sobre la descentralización del gobierno. Choca con la supervivencia básica cuando los resultados alientan fatalidades. Piense en la oposición a las leyes de conducción en estado de ebriedad, cinturones de seguridad o fumar en interiores. Quizás los mandatos de vacunas provocan una oposición más fuerte y horror psíquico porque literalmente implican la penetración forzada del cuerpo.
La decisión de renunciar a la vacunación, como cualquier otro procedimiento médico, supone la capacidad intacta para comprender la naturaleza de la intervención y sus consecuencias. La capacidad para comprender un peligro puede verse disminuida por ideas preconcebidas erróneas (p. ej., desconocimiento de la morbilidad y mortalidad de la COVID-19, o tener sentimientos de invencibilidad), desconfianza en la información de salud pública (que inevitablemente cambia con el tiempo a medida que la pandemia, el virus y la nuestra comprensión de ambos evoluciona) y el deseo de aceptar la información errónea como precisa si se ajusta a la narrativa psicológica preestablecida. La capacidad también puede verse disminuida por la psicosis, la rigidez cognitiva o la negación no psicótica de la realidad (como cuando un paciente con angina se niega a ser evaluado, insistiendo en que no es posible que esté teniendo un ataque al corazón). Los psiquiatras deberían poder diferenciar el rechazo de la vacuna por motivos no psicopatológicos (p. ej., miedo a las agujas; deseo de ver primero los resultados en más inoculantes; evaluaciones erróneas del propio riesgo de contraer COVID-19 y su potencial de morbilidad y mortalidad) de psicopatología franca. El miedo a lo desconocido puede transformar la precaución en paranoia, convirtiéndose en ideas idiosincrásicas más elaboradas que intensifican las creencias antivacunas. La creencia circunscrita, falsa y fija del daño probable de un procedimiento médico, a pesar de la evidencia en contrario, se captura en el El miedo a lo desconocido puede transformar la precaución en paranoia, convirtiéndose en ideas idiosincrásicas más elaboradas que intensifican las creencias antivacunas. La creencia circunscrita, falsa y fija del daño probable de un procedimiento médico, a pesar de la evidencia en contrario, se captura en el El miedo a lo desconocido puede transformar la precaución en paranoia, convirtiéndose en ideas idiosincrásicas más elaboradas que intensifican las creencias antivacunas. La creencia circunscrita, falsa y fija del daño probable de un procedimiento médico, a pesar de la evidencia en contrario, se captura en el
DSM-5 constructo de trastorno delirante.
“Histeria colectiva” en lugar de “delirio masivo” es el término coloquialmente invocado para describir creencias falsas culturalmente compartidas y sancionadas entre grandes grupos en respuesta a una amenaza percibida; un ejemplo comúnmente citado son los juicios de brujas de Salem. Las amenazas percibidas pueden fomentar atmósferas de culto, en las que los líderes dominan a los posibles miembros psicológicamente vulnerables al afirmar que ofrecen protección contra un peligro compartido percibido. La "protección prometida" de la amenaza incomprensible fomenta una sensación de seguridad psicológica, intensificada por las creencias y sentimientos compartidos de miembros de ideas afines, que defienden el culto mismo de las amenazas externas percibidas. 5 Las brujas, las plagas, las vacunas u otras amenazas percibidas para la seguridad y el bienestar básicos de uno pueden evocar desconfianza o paranoia, un asunto que difiere según el grado.
Los psiquiatras también deberían explorar, con razón, las experiencias pasadas de un paciente reacio a vacunarse que podrían provocar una desconfianza genuina en el sistema de salud. Además de corregir la información errónea sobre la seguridad y la eficacia de las vacunas, o evaluar las predisposiciones a la paranoia o la ansiedad irracional, uno espera que nuestro campo esté sensibilizado sobre las experiencias de primera o segunda mano de los pacientes con la privación de derechos de los desatendidos, el racismo estructural y el impacto de debacles históricas como el proyecto de sífilis de Tuskegee. Los psiquiatras pueden escuchar, explorar las razones de las actitudes antivacunas con hipótesis pero no sesgos, evaluar y validar las razones de la posible cautela y trabajar para ayudar a superar las barreras a la confianza básica.
Los psiquiatras desempeñan un papel de atención primaria cuando preguntan a los pacientes sobre la vacunación (similar a asesorar a los pacientes sobre dejar de fumar o usar cinturones de seguridad). Implícitamente realizan evaluaciones de capacidad cuando evalúan la comprensión de un paciente sobre las vacunas y las posibles razones para rechazarlas. Al hacerlo, emprenden esencialmente dos tareas: primero, distinguen los niveles de malentendidos, que pueden ir desde premisas defectuosas pero corregibles hasta una franca paranoia; en segundo lugar, disipan la información errónea y brindan el equivalente al consentimiento informado, en la medida en que el paciente sea receptivo. Dependiendo de la situación, pueden explorar la ambivalencia, abordar las inconsistencias del razonamiento lógico, emplear el reencuadre cognitivo o realizar entrevistas motivacionales. Tales intervenciones dependen del reconocimiento del nivel de distorsión o rigidez. ¿Ayudaría a un seguidor de culto señalar cómo han sido manipulados, o señalar fallas en el razonamiento lógico simplemente los alejaría aún más de la realidad objetiva? ¿Aliviaría los miedos al control externo empatizar con el miedo mismo, o es poco probable que conduzca a un autocuidado más saludable? ¿Pueden los supuestos expertos legos considerar de manera significativa los argumentos de las autoridades sanitarias designadas? Y finalmente, cuando las personas (independientemente de su capacidad) rechazan deliberadamente las recomendaciones médicas que ponen en peligro la seguridad pública, aumentando la exposición de los niños y otras personas; facilitando una mayor mutación viral en cepas más nuevas que pueden empeorar el curso de la pandemia; la sociedad debe determinar cuándo su respuesta justifica la restricción de los derechos humanos, como ocurre con los pacientes que rechazan el tratamiento después de dar positivo por tuberculosis.
En el caso ciertamente improbable de que alguien con fuertes actitudes antivacunas buscara una consulta psiquiátrica, todas las características anteriores se aplicarían. Eso significa explorar la flexibilidad cognitiva frente a la rigidez como una característica más amplia; evaluar las vulnerabilidades tanto a la psicosis como a las ideologías distorsionadas frente a los miedos primarios; y abordar la ambivalencia sobre el autocuidado y las ramificaciones de las propias acciones en los demás. En un nivel de salud pública más amplio, ahora no es el momento para que los psiquiatras permanezcan en silencio profesionalmente. Podemos compartir opiniones francas, crear conciencia, corregir información errónea, alentar el diálogo, asesorar a colegas no psiquiatras sobre el pensamiento distorsionado, señalar ideas delirantes manifiestas, vincular el rechazo a la vacuna con evaluaciones de capacidad, identificar la psicopatía,
Publicado en línea: 24 de agosto de 2021.
Posibles conflictos de intereses: el Dr. Goldberg se desempeñó como asesor o consultor de BioXcel Therapeutics, Lundbeck, Otsuka, Sage, Sunovion y Jazz; sirvió en la oficina de oradores de Allergan, Intracell Therapies, Otsuka y Sunovion; y recibió regalías de American Psychiatric Publishing, Inc y Cambridge University Press.
Financiamiento/apoyo: Ninguno.
Agradecimientos: El autor desea agradecer a Dan Mierlak, MD, PhD; John C. Markowitz, MD; y Jennifer Finkel, MD, por sus útiles comentarios durante el desarrollo del manuscrito.
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